一、合同编号：GS-KJXY-2025-734804
二、合同名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GS-KJXY-************0003
四、项目名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
五、合同主体
******卫生院
地址：临泽县蓼泉镇蓼泉街102号
联系方式：******
******有限责任公司
******商行政管理和质量技术 监督局
联系方式：******
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 授权委托书 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 2 | 住院病人或家属知情谈话记录 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 3 | 住院病人病情评估表 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 4 | 住院证 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 5 | 患者自理能力评估量表 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 6 | 健康教育实施记录单 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 7 | 入院患者护理评估单 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 8 | 压力性损伤风险评估量表及预防措施 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 9 | 住院病历质量评定标准 | 1,000(张) | ￥0.25 | ￥250.00 | A4单面 |
| 10 | 住院病人请假承诺书 | 1,500(张) | ￥0.25 | ￥375.00 | A4单面 |
| 11 | 签约服务记录表 | 1,000(张) | ￥0.35 | ￥350.00 | A4双面 |
| 12 | 危严重精神障碍险性评估表 | 2,000(张) | ￥0.28 | ￥560.00 | A4单面 |
| 13 | 严重精神障碍随访表 | 5,000(张) | ￥0.28 | ￥1,400.00 | A4单面 |
| 14 | 65岁及以上老年人医养结合服务记录表 | 0.35(张) | ￥2,200.00 | ￥770.00 | A4双面 |
| 15 | 高血压中医保健服务记录表 | 1,000(张) | ￥0.28 | ￥280.00 | A4双面 |
| 16 | 陈列药品（医疗器械）检查养护记录表 | 50(本) | ￥25.00 | ￥1,250.00 | A4单面，每本50张封面皮纹纸及胶装 |
| 17 | 湿温度记录 | 50(本) | ￥25.00 | ￥1,250.00 | A4单面 每本50张封面皮纹纸及胶装 |
| 18 | 处方纸 | 40,000(张) | ￥0.03 | ￥1,200.00 | 21*14.85 |
| 19 | 档案封套 | 1,000(份) | ￥4.30 | ￥4,300.00 | A3双面，彩印铜版纸 |
| 20 | 糖尿病中医日常保健记录表 | 800(张) | ￥0.28 | ￥224.00 | A4双面 |
合同金额： 14,209.00元，大写(人民币)：壹万肆仟贰佰零玖元整
履约期限：2025年10月20日至2025年10月25日
******卫生院
采购方式：框架协议采购
七、合同签订日期
2025年10月20日
八、合同公告日期
2025年10月20日
九、其他补充事宜
合同附件：
******卫生院
2025年10月20日
